Intake formulier

Voor een goede intake is het van belang dat u onderstaand formulier geheel invult.
Uiteraard zal ik al uw gegevens met respect behandelen.
* Vereiste informatie.

Uw naam (*)

Adres

Postcode + Plaats

Telefoon(*)

E-mail(*)

Geboortedatum(*)

Gezinssituatie
GetrouwdGescheidenSamengesteld gezinAlleenstaande ouderAnders

Leren
Bijv. taal NL / andere taal / lezen / dictee / spelling / rekenen / tafels / topografie / andere vakken / klokkijken / dagen en maanden…

Emotioneel
Bijv. Negatief zelfbeeld / faalangst / angsten of fobieën (bang in het donker, spinnen etc.) / trauma / snel aangebrand / explosief of agressief gedrag / slechte concentratie / eetprobleem / slapen / gepest worden / pesten / sociale contacten (vriendjes etc.) / teruggetrokken / niet voor zichzelf opkomen…

Fysiek
Bijv. Buikpijn / hoofdpijn / bedplassen / nek- en schouderklachten zelfbeeld / faalangst / angsten of fobieën (bang in het donker, spinnen etc.) / trauma / snel aangebrand / explosief of agressief gedrag / slechte concentratie / eetprobleem / slapen / gepest worden / pesten / sociale contacten (vriendjes etc.) / teruggetrokken / niet voor zichzelf opkomen…